A cumplimentar por el acreedor
To be completed by the creditor

A cumplimentar por el deudor
To be completed by the debtor

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
SEPA Direct Debit Mandate

Referencia de la orden de domiciliación:   	
Mandate reference
Identificador del acreedor :	
Creditor Identifier
Nombre del acreedor / Creditor´s name
	Ajuntament de Palafolls
Dirección / Address
	Pl. Major, 11
Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
	17230 – Palafolls – Barcelona 
País / Country
	Espanya

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Nombre del deudor/es / Debtor’s name
(titular/es de la cuenta de cargo)

DNI del deudor/es / Debtor’s name
(titular/es de la cuenta de cargo)
	
Dirección del deudor /Address of the debtor

Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town

	
Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)

	
Número de cuenta - IBAN / Account number - IBAN

	En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES	 			
Spanish IBAN of 24 positions always starting ES

Tipo de pago:	
Pago recurrente	o	
Pago único	
Type of payment	Recurrent payment	or	One-off payment	

Fecha – Localidad:
Date - location in which you are signing

Firma del deudor:   	
Signature of the debtor

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.